Clearment Klarvertrag Arag Z100

Bewertung des Clearment-Vertrages: Arag Z100

Klappt alles einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag Arag Z100 im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragsdauer beträgt bei der ARAG 24 Monate. Zum Ablauf dieser 24 Monate besteht ein Sonderkündigungsrecht. Die Kündigungsfrist hierfür beträgt 3 Monate.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Eine Kündigung ist erstmals zum Ende der Mindestvertragsdauer und danach jährlich jeweils mit 3-monatiger Frist zum Ende jeden Kalenderjahres möglich. Ab dem zweiten Versicherungsjahr fällt das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr zusammen.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeit für Zahnersatz und Kieferorthopädie beträgt 8 Monate; für Zahnbehandlungen (z.B. Prophylaxe) beträgt die Wartezeit nur 3 Monate. Wird aufgrund eines Unfalls Zahnersatz oder eine Zahnbehandlung notwendig, so entfällt hierfür die Wartezeit.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Ja, es gibt eine anfängliche Summenbegrenzung für die ersten beiden Jahre ab Versicherungsbeginn. Im ersten Jahr ab Versicherungsbeginn ist die Erstattung auf 500,00 Euro und im zweiten Jahr, ab Versicherungsbeginn, auf 1000,00 Euro begrenzt. Ab dem dritten Jahr nach Versicherungsbeginn gibt es keine Summenbegrenzung.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Es gibt keine tarifliche Begrenzung auf einen bestimmten Steigerungssatz. Gewöhnlich leistet die ARAG bis zum Regelhöchstsatz der Gebührenordnung (2,3fach), mit entsprechender medizinischer Begründung auch bis zum Höchstsatz (3,5fach). Im Rahmen einer wirksamen individuellen Vereinbarung kann bei nachvollziehbaren medizinischen Gründen auch eine Leistung oberhalb der Höchstsätze vereinbart werden, dann jedoch ist eine vorherige Prüfung durch ARAG nötig / dringend angeraten!

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Grundsätzlich ja, sofern für die fehlenden Zähne bei Abschluss Ersatz vom Zahnarzt noch nicht angeraten oder geplant war, dann können bis zu 4 fehlende Zähne gegen einen Zuschlag von jeweils 10% (also max. 40%) im Z100 mit versichert werden.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Der Tarif ist grundsätzlich gesundheitsreformtauglich – sofern medizinisch notwendige Behandlungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen werden, würde die ARAG im Rahmen der tariflichen Leistungen trotzdem leisten. Voraussetzung ist, dass ein Zahnarzt mit deutscher Kassenzulassung aufgesucht wird und im Rahmen dieser Zulassung auch alle zustehenden Leistungen zunächst mit der GKV abgerechnet hat.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Nein. Die ARAG leistet für medizinisch notwendige Behandlungen grundsätzlich auch dann, wenn die GKV dafür keine Leistungen mehr vorsieht. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass ein Zahnarzt mit deutscher Kassenzulassung aufgesucht wird und dieser zuerst alle (noch) zustehenden Leistungen mit der GKV soweit als möglich abgerechnet hat.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Dafür sieht der Tarif bewusst keine Leistungen vor. Auch dann nicht, wenn Kostenerstattung beim Zahnarzt gewählt worden ist.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

80% KFO-Leistung, sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist, jedoch nicht (mehr) von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird (z.B. bei KIG-Einstufung 2 oder normalerweise bei über 18-jährigen).

Sofern die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung übernimmt (KIG-Einstufung 3-5), werden im Rahmen einer gültigen Mehr-Kostenvereinbarung über die Kassenleistung hinausgehende Zusatzleistungen nicht von der ARAG erstattet.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Dazu zählen grundsätzlich folgende Behandlungen: professionelle Zahnreinigung, Fissurenversiegelungen, Kunststofffüllungen, Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen, Schleimhauttransplantationen.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Grundsätzlich leistet der Tarif Z100 für Zahnbehandlungen 100%. Je nach Art der durchgeführten Behandlung ist der Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung zuerst in Anspruch zu nehmen. Wunsch- und / oder Verlangensleistungen sind nicht erstattungsfähig.

Kunststofffüllungen: Ja, für Kunststoff-Füllungen leistet der Tarif an bleibenden Front- und Seitenzähnen nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Füllungen können die Ziffern 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden. Für die dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen werden die Ziffern 215, 216, 214 und 217 zum 2,3-fachen Satz der GOZ anerkannt.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

Kunststoff-Füllungen an Milchzähnen sind Leistungen der GKV und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

Wurzelkanalbehandlungen: Der Tarif Z100 leistet 100 % für Wurzelbehandlungen, sofern keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung erfolgen. Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Wurzelspitzenresektion: Der Tarif Z100 leistet 100 % für Wurzelspitzenresektionen, sofern keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung erfolgen. Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Parodontalbehandlung: Der Tarif Z100 leistet 100 % für Parodontalbehandlungen, sofern keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung erfolgen. Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Speichel- und Bakterientests: Diese Maßnahmen sind medizinisch umstritten und deshalb im Allgemeinen nicht im Versicherungsschutz enthalten. Bei Parodontosetests (z.B. DNA-Sondentest, Parotest) wird die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall anhand der Laborwerte geprüft.

Schleimhauttransplantation: Im Bereich der Parodontologie erfolgt die 100%-ige Erstattung bei medizinischer Notwendigkeit.

Schienen und Aufbissbehelfe: Aufbiss-Schienen sind eine Leistung der GKV. Es wird die Funktionsdiagnostik hierzu mit 80% erstattet.

Narkose: Der Tarif sieht Leistungen für Narkose vor, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Allein „Zahnarztangst“ begründet allerdings noch keine medizinische Notwendigkeit.

Fissurenversiegelung: Ja, Fissurenversiegelungen werden auch außerhalb GKV-Richtlinien bei den bleibenden Zähnen erstattet (Fissuren sind die Täler im Kauflächenrelief der Seitenzähne). Die GOZ sieht hierfür die Gebührenziffer 200 vor.

Die GKV erstattet bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren die Fissurenversiegelung an den bleibenden Backenzähnen (6er und 7er Zahn). Die kleinen Backenzähne (4er und 5er Zahn) werden aus dem Tarif Z-100 erstattet.

Es werden keine Fissurenversiegelungen an Milchzähnen erstattet.

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung fallen in den Versicherungsschutz. Die Erstattung erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), speziell nach der Gebührenziffer 405 (GOZ). Der erhöhte Aufwand der professionellen Zahnreinigung ist bis zum 3,5-fachen Satz erstattungsfähig.

Im Rahmen dieser Abrechnungsmethode kommt man bei einem Menschen mit vollständigem Gebiss (ohne Weisheitszähne) auf einen Rechnungsbetrag von 59,64 Euro.

Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen der GOZ können zusätzlich auch noch die Ziffern 100 (Mundhygienestatus), 101 (Kontrolle d. Übungserfolges), 102 (Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel), 201 (Behandlung überempfindlicher Zahnflächen) sowie 402 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen) hinzugezogen werden, sofern die entsprechenden Leistungen erbracht wurden.

Für professionelle Zahnreinigung wird kein Pauschalbetrag und keine analoge Berechnung anderer Gebührenziffern akzeptiert, z.B. 206, 212, 404 und 407 GOZ.

Die Anzahl der erstattungsfähigen Sitzungen für professionelle Zahnreinigung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden nicht erstattet, denn Prophylaxemaßnahmen (2 mal pro Jahr; bei hohem Kariesrisiko bis zu 4 mal pro Jahr) und die Entfernung von Zahnstein (einmal pro Jahr) sowie die Entfernung von weichen Belägen zur Fluoridierung bzw. zur Versiegelung gehören für diesen Personenkreis zum Leistungsumfang der GKV.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Im Rahmen der Regelversorgung – wenn der Heil- und Kostenplan keine privatzahnärztlichen Anteile enthält – erfolgt eine 100%-ige Erstattung, einschließlich der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Über die Regelversorgung hinausgehende Behandlungen – wenn der Heil- und Kostenplan privatzahnärztliche Anteile enthält – erfolgt eine 80%-ige Erstattung, einschließlich der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

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15. Leistung für Implantate?

Die Leistungen für medizinisch notwendige Implantate werden zu 80% erstattet.

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Die Anzahl der medizinisch notwendigen Implantate ist nicht begrenzt.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Ja, der erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt.

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja, knochenaufbauende Maßnahmen in Verbindung mit Implantaten werden zu 80% erstattet.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Inlays: Ja, Aufwendungen für Inlays sind mit 80% – einschließlich Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung – erstattungsfähig.

Onlays:Ja, auch Aufwendungen für Onlays sind mit 80% – einschließlich Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung – erstattungsfähig.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Ja, die Anzahl der Inlays ist nicht begrenzt.

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Die erstattungsfähigen Kosten pro Inlay sind nicht auf einen tariflichen Höchstbetrag begrenzt.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit wird die Funktionsdiagnostik tariflich zu 80% erstattet. Die medizinische Notwendigkeit ist in der Regel nur bei umfangreicheren Zahnersatzbehandlungen gegeben, bei denen mindestens 4 Zähne gleichzeitig mit Zahnersatz versorgt werden.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Das Material für Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich wird bis einschließlich Zahn 5 erstattet (d.h. für die endständigen Zähne Nr. 6, 7 und 8 sind jeweils nur unverblendete Kronen erstattungsfähig).

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Die Materialkosten werden im Rahmen einer Regelversorgung bei Zahnersatz zu 100% erstattet.
Bei Zahnersatz, der über die Regelversorgung hinausgeht, werden die Materialkosten zu 80% in einem angemessenen Rahmen erstattet.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Nein, es werden keine bestimmten Leistungen explizit genannt.

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Ja, auch ohne Vorlage eines Heil- und Kostenplanes werden die medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen ohne Nachteile tariflich erstattet.

Sowohl wir als auch die ARAG empfehlen zur Prüfung des Leistungsanspruches bei umfangreichen Zahnbehandlungen und Zahnersatzmaßnahmen die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes.

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27. Besonderheiten

Alle Behandlungen müssen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen, also von Behandlern mit Kassenzulassung durchgeführt und im Rahmen der kassenärztlichen Vorschriften abgerechnet werden. Demnach sind privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendigen Maßnahmen von Zahnärzten mit Kassenzulassung durchgeführt werden und nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können. Der Tarif will bewusst keine Leistung für Behandlungen durch Privat-Zahnärzte gewähren, weil dabei die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse entfallen würde und der Tarif somit erheblich teuer wäre.

Wenn hingegen der Zahnarzt bei einer Behandlung, die grundsätzlich im Leistungskatalog der GKV enthalten ist, zusätzliche Leistungen erbringt, spricht man von so genannten Mehrleistungen. Es ist gesetzlich geregelt (im SGB V, §§ 28 und 55), für welche Leistungen im Bereich Zahnbehandlung und Zahnersatz der Zahnarzt zusätzlich zur Kassenleistung private Mehrleistungen berechnen darf. Genau diese Mehrleistungen werden von Tarif DentalPro Z100 übernommen.

Es handelt sich:

• im Bereich Zahnbehandlung um Mehrleistungen für Füllungen und Inlays,


• im Bereich Zahnersatz um Mehrleistungen für Kronen, Brücken, Prothesen und Implantate.

Hier kommt es folglich zu einer Kombination von Leistungen der GKV und Tarif DentalPro Z100 (siehe hierzu auch obiges Beispiel zur Erstattung bei Zahnersatz).

Alle anderen Mehrleistungen, die nicht im SGB V enthalten sind, sind vom Zahnarzt im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zuzahlungsfrei zu erbringen. Hierzu hat sich der Zahnarzt bei Erteilung der Kassenzulassung verpflichtet. Rechnet der Zahnarzt im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung eine nicht im SGB V aufgeführte Mehrleistung ab, so verliert der Patient hierfür seinen Anspruch auf die Kassenleistung. Entsprechend leistet Tarif Z100 auch nicht für derartige Mehrleistungen, zu denen beispielsweise die folgenden Behandlungsmethoden zählen:

• Einsatz eines Lasers


• Einsatz einer Lupe


• Elektrometrische Längenbestimmung des Wurzelkanals


• Elektrophysikalische und chemische Desinfektion des Wurzelkanals

Im Sinne einer langfristigen Beitragsstabilität unterstützt die ARAG die Einhaltung der oben erwähnten Verpflichtung des Zahnarztes – und somit geltendes Recht –, indem bei Tarif Z100 nur die gemäß SGB V zugelassenen Mehrleistungen für Zahnbehandlung und Zahnersatz erstattet werden.

Zudem ist die medizinische Sinnhaftigkeit bestimmter Mehrleistungen, die über die vom SGB V zugelassenen hinausgehen, umstritten. So ist beispielsweise für den Bereich der Parodontologie, Endodontie (Wurzelbehandlung) und Zahnhartsubstanz-bearbeitung der Nutzen eines Lasers nach wie vor umstritten. Die Maßnahmen aus den erwähnten Bereichen, wie zum Beispiel die Laserung von Taschen oder Dentinflächenentkeimung und -konditionierung, aber auch Kariesprävention, Präparation von Zahnhartsubstanzen und „Laser-Ätzung“, befinden sich noch in den Erprobungsstadien bzw. sind noch nicht wissenschaftlich belegt. Diese Auffassung wird auch von der Bundeszahnärztekammer und den Landeszahnärztekammern vertreten.

Die zusätzlichen Mehrleistungen bei kieferorthopädischen Maßnahmen nach KIG 3 bis 5 (z.B. Keramikbrackets oder nicht sichtbare Klammern) sind tariflich ausgeschlossen, da hier bereits durch die GKV eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung (gemäß SGB V, §§ 12 und 29) ermöglicht wird.

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28. Sonstiges

Der Tarif Z100 ist einer der wenigen Tarife in Deutschland, der ab dem 3. Versicherungsjahr keine Begrenzung der Leistung vorsieht, für reine Zahnbehandlungen 100% erstattet sowie 80% für Kieferorthopädie erstattet (sofern die Behandlung nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird). Allerdings gibt es im Bereich „Zahnbehandlung“ einige tarifliche Einschränkungen, wie im Punkt 12 ausführlich dargestellt wurde.

Der Tarif Z100 ist trotz kleinerer Einschränkungen einer der leistungsstärksten Tarife, die es derzeit am deutschen Markt gibt.

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