Clearment Klarvertrag Arag Z90 Bonus

Der Clearment Klartext-Vertrag Arag Z90 Bonus im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragsdauer beträgt bei der ARAG 24 Monate. Zum Ablauf dieser 24 Monate besteht ein Sonderkündigungsrecht. Die Kündigungsfrist hierfür beträgt 3 Monate.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Eine Kündigung ist erstmals zum Ende der Mindestvertragsdauer und danach jährlich jeweils mit 3-monatiger Frist zum Ende eines jeden Kalenderjahres möglich. Ab dem zweiten Versicherungsjahr fällt das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr zusammen.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeit beträgt 3 Monate für Zahnbehandlung und 8 Monate für Zahnersatz und
Kieferorthopädie.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Ja, die maximale tarifliche Leistung ist in den ersten fünf Jahren begrenzt. Im 1. Jahr liegt die Grenze
bei 1000 Euro, in den ersten beiden Jahren insgesamt bei 2000 Euro, in den ersten drei Jahren
insgesamt bei 3000 EUR, in den ersten vier Jahren insgesamt bei 4000 EUR, in der ersten fünf Jahren insgesamt bei 5000 EUR. Ab dem 6. Jahr gibt es keine Begrenzung mehr. Die Begrenzungen in denersten fünf Jahren entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Der Tarif Z90Bonus sieht keine Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungsfaktor der GOZ vor. Die Erstattung erfolgt in der Regel bis zu Faktor 2,3. Mit entsprechender Begründung kann bis zu Faktor 3,5 abgerechnet werden. Mit gültiger Honorarvereinbarung kann der Höchstsatz überschritten
werden, sofern es hierfür objektive Gründe gibt.

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Ja, bis zu 3 fehlende und/oder durch Prothesen ersetzte Zähne können mit einem Risikozuschlag von 20% je Zahn mitversichert werden.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Der Tarif ist grundsätzlich gesundheitsreformtauglich – sofern medizinisch notwendige Behandlungen
aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen werden, würde die ARAG im Rahmen der tariflichen Leistungen trotzdem leisten. Voraussetzung ist, dass ein Zahnarzt mit deutscher Kassenzulassung aufgesucht wird und im Rahmen dieser Zulassung auch alle zustehenden Leistungen zunächst mit der GKV abgerechnet hat.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Nein. Die ARAG leistet für medizinisch notwendige Behandlungen grundsätzlich auch dann, wenn die GKV dafür keine Leistungen mehr vorsieht. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass ein Zahnarzt mit deutscher Kassenzulassung aufgesucht wird und dieser zuerst alle (noch) zustehenden Leistungen mit der GKV soweit als möglich abgerechnet hat.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Dafür sieht der Tarif bewusst keine Leistungen vor. Auch dann nicht, wenn Kostenerstattung beim Zahnarzt gewählt worden ist.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Der Tarif Z90Bonus leistet für kieferorthopädische Maßnahmen.

Für medizinisch notwendige kieferorthopädische Maßnahmen, für die die GKV nicht leistet - wie es bei Einstufung in KIG 2 der Fall sein kann oder bei Personen über 18 Jahren - leistet die ARAG aus Tarif Z90Bonus zu 80%.

Unter KIG versteht man das befundbezogene kieferorthopädische Indikationssystem mit Einstufung des Behandlungsbedarfs nach kieferorthopädischen Indikationsgruppen. Es löste zum 1. Januar 2002 das therapieorientierte Indikationssystem ab. Anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen wird durch den Kieferorthopäden festgestellt, ob eine Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung der Versicherte einen Leistungsanspruch gegenüber der GKV hat. Hierzu erfolgt die Einstufung des Befundes in fünf verschiedene Behandlungsbedarfsgrade. Die GKV übernimmt die Kosten für die
Stufen 3, 4 und 5.

Für medizinisch notwendige kieferorthopädische Maßnahmenn, für die die GKV eine Vorleistung
erbringt - bei Einstufung in KIG 3, 4 oder 5 - übernimmt die ARAG aus Tarif Z90Bonus 80% der
Mehrkosten, maximal jedoch 1.000 Euro während der gesamten Vertragslaufzeit.

Zu diesen so genannten Mehrkosten zählen z B. Mini- oder Keramikbrackets,
Bracketumfeldversiegelung, superelastische Bögen, Zwischendiagnostik, Funktionsanalyse,
Lingualtechnik usw., die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden.

Sollte bei einem Patienten über 18 Jahren Kieferorthopädie angeraten sein, dann ist diese bei medizinischer Notwendigkeit ebenfalls erstattungsfähig.

Bitte legen Sie jedoch der ARAG einen Kostenvoranschlag, Röntgenbilder und Kiefermodelle zur
Prüfung vor (gilt auch bei Kindern).

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Für professionelle Zahnreinigung (begrenzt auf max. 2 mal 60 Euro p.a.), Fissurenversiegelung, Parodontalbehandlungen, Schleimhauttransplantationen, Wurzelbehandlungen und Kunststoff-Füllungen sind Leistungen vorgesehen.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Tarif Z90Bonus leistet zu 90% für Zahnbehandlung.Es sind Leistungen für Fissurenversiegelung, Parodontalbehandlung, Schleimhauttransplantationen, Wurzelbehandlung und Kunststoff-Füllungen vorgesehen.

Fissurenversiegelungen werden auch außerhalb GKV-Richtlinien bei den bleibenden Zähnen
erstattet (Fissuren sind Täler im Kauflächenrelief der Seitenzähne). Die GKV erstattet bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren die Fissurenversiegelung an den bleibenden Backenzähnen (6er und 7er Zahn). Die kleinen Backenzähne (4er und 5er Zahn) werden aus Z90Bonus erstattet. Es werden keine Fissurenversiegelung an Milchzähnen erstattet.

Parodontalbehandlung: Der Tarif Z90Bonus leistet für Parodontalbehandlungen, sofern die GKV die Leistung gänzlich ablehnt (z.B. bei Taschentiefe < 3,5 mm). Voraussetzung ist hierbei stets die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.

Ebenfalls mitversichert sind Lappenoperationen (offene Kürettage) und Knochenaufbau (z.B. mit Emdogain).

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Mehrkosten, die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen nicht in den Versicherungsschutz (z.B. Vor- und Nachbehandlungen usw.).

Im Zusammenhang mit einer privatärztlichen Behandlung nach GOZ kann der Einsatz von speziellen Arbeitsgeräten im Rahmen der Gebührenbemessung, d.h. über den Steigerungsfaktor der jeweiligen GOZ-Ziffern, berücksichtigt werden. Bei korrekter Berechnung erfolgt die Erstattung im tariflichen Umfang.

Schleimhauttransplationen: Ja, bei medizinischer Notwendigkeit leistet Tarif Z90Bonus für eine Schleimhauttransplantation.

Wurzelbehandlung: Ja, der Tarif Z90Bonus leistet für Wurzelbehandlungen, wenn eine Abrechnung über die GKV nicht möglich ist. So werden Wurzelbehandlungen z.B. an den großen Backenzähnen (6er, 7er und 8er Zahn) nur unter bestimmten Voraussetzungen von der GKV bezahlt. Liegen die Leistungsvoraussetzungen für eine Wurzelbehandlung von Seiten der GKV nicht vor, erstattet die ARAG. Es gilt hierbei wiederum die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Zu den Wurzelbehandlungen dürfen gemäß dem Zuzahlungsverbot keine Mehrkosten (z.B. für
Längenbestimmung, medikamentöse Einlagen, Anwendung elektrophysikalisch-chemischer
Methoden usw.) vereinbart werden, wenn die Wurzelbehandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgt. Es sind damit sämtliche Arbeitsschritte mit den Leistungen abgegolten. Es ist nicht zulässig, Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung entstehen, in kassenärztliche (GKV) und privatzahnärztliche (GOZ) Leistungen aufzuteilen.

Wurzelspitzenresektionen sind Leistungen der GKV und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

Kunststofffüllungen: Ja, für Kunststofffüllungen leistet der Tarif an bleibenden Front- und Seitenzähnen nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Füllungen können die Ziffern 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden. Für die dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen werden die Ziffern 215, 216, 214 und 217 zum 2,3-fachen Satz der GOZ anerkannt.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind
Originalrechnungen mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

Kunststoff-Füllungen an Milchzähnen sind Leistungen der GKV und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

Bakterientests: Diese Maßnahmen sind medizinisch umstritten und deshalb im Allgemeinen nicht im Versiche-rungsschutz enthalten. Bei Parodontosetests (z.B. DNA-Sondentest, Padotest) wird die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall anhand der Laborwerte geprüft.

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung fallen in den Versicherungsschutz. Erstattungsfähig sind Kosten in Höhe von 60 Euro zweimal im Kalenderjahr. Bei einem Versicherungsbeginn nach dem 30.06. eines Jahres ist im ersten Kalenderjahr professionelle Zahnreinigung nur einmal erstattungsfähig.

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden
nicht erstattet, denn Prophylaxemaßnahmen (2 mal pro Jahr; bei hohem Kariesrisiko bis zu 4 mal pro Jahr) und die Entfernung von Zahnstein (einmal pro Jahr) sowie die Entfernung von weichen Belägenzur Fluoridierung bzw. zur Versiegelung gehören für diesen Personenkreis zum Leistungsumfang der
GKV.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Aus Tarif Z90Bonus beträgt die Erstattung für Zahnersatz im Rahmen einer Regelversorgung, d.h.
der gesetzliche Heil- und Kostenplan enthält keine GOZ-Anteile, zusammen mit der GKV 90% der
erstattungsfähigen Rechnungsbeträge.

Enthält der gesetzliche Heil- und Kostenplan vollständig oder teilweise GOZ-Anteile, handelt es
sich um eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (z.B. Vollkeramik-
kroneoder Galvanokrone) oder um eine von der Regelversorgung abweichende anders-
artigeVersorgung (z.B. Teleskop-Prothese oder Krone auf Implantat). In diesem Fall leistet dieARAG
zusammen mit der GKV 80% - 90% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge.

Laborleistungen werden entsprechend der BEL- (vertragszahnärztlich vereinbarte Laborpreise)oder
BEB- Liste (privatzahnärztlichen Leistungen der Zahntechnikpreise) erstattet.

Maßgeblich für die Erstattung von Versicherungsleistungen ist wiederum die medizinische
Notwendigkeit einer Behandlung. Rein kosmetische Maßnahmen (z.B. Zahnfarbenbestimmung,
individuelles charakterisieren der Keramik, Keramikschulter, Farbnahme, Fotodokumentation) sind
nicht erstattungsfähig.

Es empfiehlt sich, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan (Kostenvoranschlag) bei der
ARAG einzureichen.

Narkosen: Ja, der Tarif Z90Bonus leistet für medizinisch notwendige Narkosen oder Sedierungen.
Dies wird im Einzelfall anhand eines Röntgenbildes und zahnärztlichen Attestes geprüft. Bei Kindern
unter 12 Jahren ist zusätzlich der Ablehnungsbescheid der GKV vorzulegen. „Angst vor dem Zahnarzt“
ist allerdings kein Grund für eine Vollnarkose.
Seit dem 01.10.2006 leistet die GKV für (Voll-)Narkosen nur noch bei Kindern und Jugendlichen unter
18 Jahren, und auch dies nur in eingeschränktem Umfang.

Veneers: Ja, Verblendschalen werden bei medizinischer Notwendigkeit erstattet. Vor
Behandlungsbeginn muss ein Kostenvoranschlag sowie ein Kiefermodell und ein Röntgenbild
vorgelegt werden.

Schienen und Aufbissbehelfe: Aufbiss-Schienen sind eine Leistung der GKV. Es wird nur die
Funktionsdiagnostik hierzu aus Tarif Z90Bonus erstattet.

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15. Leistung für Implantate?

Ja, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Implantate werden zu 80% - 90% erstattet.

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Die Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt. Implantate werden aufgrund medizinischer Notwendigkeit erstattet.

Bei Implantaten benötigt die ARAG vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag und ein Röntgenbild zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Die Höhe der Erstattung für Implantate ist tariflich nicht begrenzt.

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Kieferaufbauende Maßnahmen und die dazugehörigen chirurgischen Maßnahmen sind in Verbindung mit Implantatmaßnahmen ebenfalls erstattungsfähig.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Ja, die Aufwendungen für Inlays (Gold, Keramik, Kunststoff) sind zu 80% - 90% erstattungsfähig. Der Kassenzuschuss für eine Amalgamfüllung muss auf der Rechnung ausgewiesen sein.

Der Unterschied zwischen Kunststoff-Füllungen und Inlays liegt darin, dass Kunststoff-Füllungen
direkt im Mund des Patienten eingebracht und Inlays dagegen im Labor hergestellt werden.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Die Anzahl der Inlays / Onlays ist tariflich nicht begrenzt.

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Die Höhe der Erstattung für Inlays / Onlays ist tariflich nicht begrenzt.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit wird die Funktionsdiagnostik tariflich erstattet (GOZ-Ziffern 800 bis 810). Für Ziffer 800 muss der entsprechende Nachweis zusammen mit der Rechnung eingereicht werden.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Ja, bis einschließlich Zahn 5. Ab dem 6. Zahn werden die Kosten für Keramikverblendungen nicht erstattet, d.h. für die Zähne 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 und 48.

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Materialkosten werden zu 80% - 90% erstattet.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Ja, auch ohne Vorlage eines Heil- und Kostenplanes werden die medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen ohne Nachteile tariflich erstattet.

Sowohl wir als auch die ARAG empfehlen zur Prüfung des Leistungsanspruches bei umfangreichen Zahnbehandlungen und Zahnersatzmaßnahmen die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes.

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27. Besonderheiten

Der Tarif Z90Bonus enthält eine attraktive Bonuskomponente. Für die Leistungsarten Zahnersatz extra (einschl. Implantaten, Onlays, etc.) und Inlays erfolgt die Kostenerstattung zu mindestens 80%. Kann der Versicherte für die fünf vergangenen Jahre, z.B. durch ein Bonusheft, die jährliche Teilnahme
an zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz.

Die ARAG bietet für bestimmte Zahlungsweisen ein Rabattsystem wie folgt an:

jährliche Zahlungsweise = 4% Rabatt

halbjährliche Zahlungsweise = 2% Rabatt

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28. Sonstiges

keine weiteren Anmerkungen.

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