Clearment Klarvertrag Central prodent

Bewertung des Clearment-Vertrages: Central prodent

Erstattung funktioniert einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag Central prodent im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Jahre. Das erste Jahr endet bei unterjährigem Beginn am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Danach gilt: Versicherungsjahr = Kalenderjahr.

Beispiel: bei Abschluss zum 01.04.2008 läuft die Mindestvertragsdauer bis zum 31.12.2009.

---

2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Nach Einhaltung der Mindestvertragsdauer (siehe 1.) können Sie jederzeit mit 3-monatiger Frist zum Ende jeden Kalenderjahres kündigen. Bei Prämienanpassungen oder falls die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet, besteht ein außerordentliches Kündigungsrecht.

---

3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeit beträgt für Zahnersatz grundsätzlich 8 Monate. Bei Aufwendungen für unfallbedingten Zahnersatz entfällt die Wartezeit. Die Wartezeit gilt auch für plastische Füllungen.

---

4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Ja, die maximal mögliche Leistung im Tarif prodent ist 6 Jahre lang gestaffelt:

im 1. und 2. Versicherungsjahr zusammen: maximal 2500 Euro Leistung möglich

im 1., 2., 3. und 4. Versicherungsjahr zusammen: maximal 5000 Euro Leistung möglich

im 1., 2., 3., 4., 5. und 6. Versicherungsjahr zusammen: maximal 7500 Euro Leistung möglich

Ab dem 7. Versicherungsjahr, sowie bei unfallbedingtem Zahnersatz entfallen die Begrenzungen.

Die Zahnstaffel bezieht sich auf den tatsächlichen Versicherungsbeginn, d.h. hier gilt das „exakte“ Versicherungsjahr. Wenn Versicherungsbeginn z.B. der 01.04.2008 war, dann läuft die Begrenzung für die ersten zwei Versicherungsjahre z.B. bis 31.03.2010.

---

5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Bis zu den Höchstsätzen der GOZ / GOÄ (Gebührenordnung für Zahnärzte: Regelhöchstsatz 2,3-fach,mit Begründung bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ).

---

6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Ja – im Tarif Central prodent können bis zu 3 fehlende Zähne gegen jeweils 5 Euro Zuschlag mit versichert werden (also max. 15 Euro Zuschlag). Bei mehr als 3 fehlenden (nicht ersetzten) Zähnen ist kein Angebot möglich.

---

7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Der Tarif prodent leistet grundsätzlich auch ohne Vorleistung der GKV zu 50%. Sofern die Zuschüsse der GKV für Zahnersatz gänzlich gestrichen werden, wird die Central den prodent-Kunden eine Anpassung Ihres Versicherungsschutzes zu vorteilhaften Konditionen anbieten.

Sinkende Leistungen haben keinen Einfluss auf das Leistungsversprechen des Tarif prodent, da die Höhe der Vorleistung der GKV nicht maßgeblich ist.

---

8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Nein, die Central leistet grundsätzlich auch dann, wenn keine Vorleistung durch die GKV erbracht wird. Sofern die GKV keine Vorleistung erbringt beträgt die tarifliche Leistung nur 50% für Zahnersatz (anstelle von sonst 90%).

---

9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Ja, Leistung beim reinen Privatzahnarzt ohne Kassenzulassung 50% für Zahnersatz (anstelle von sonst 90%)

---

10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Der Tarif Central prodent sieht keine Leistungen für Kieferorthopädie vor.

---

11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Der Central prodent leistet neben Zahnersatz auch für hochwertige Kunststofffüllungen. Darüber hinaus gehende Zahnbehandlungen wie z.B. Wurzel- oder Parodontalbehandlungen sind nicht erstattungsfähig.

---

12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Kunststofffüllungen: für hochwertige Kunststofffüllungen (dentinadhasive Rekonstruktionen, Mehrschicht-Composite-Füllungen) leistet die Central im Tarif prodent 90% bis maximal 75 Euro pro Füllung.

---

13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Der Central prodent sieht keine Leistungen für Prophylaxe vor.

---

14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, inkl. Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse. Sofern keine Vorleistung durch die GKV nachgewiesen wird, beträgt die Erstattungshöhe nur 50%. Leistung für Zahnersatz, z.B. für (Teil-)Kronen, Brücken, Implantate, Stiftzähne, Prothesen, sogar inkl. Inlays und Onlays.

---

15. Leistung für Implantate?

90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages inkl. Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse. Sofern keine Vorleistung durch die GKV nachgewiesen wird, beträgt die Erstattungshöhe nur 50%.

Hinweis: In der Praxis wird der Festzuschuss von der GKV meist erst dann gewährt, wenn die Suprakonstruktion (also die Endversorgung, z.B. eine Krone) auf dem Implantat eingegliedert wird, was meist ca. ein halbes Jahr später geschieht. Die Central erstattet die Implantate also zunächst mit 50% - sobald dann die Leistung der GKV nachträglich nachgewiesen wird, stockt die Central die Leistungshöhe auf 90% (inkl. Festzuschuss) auf.

---

16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Ja, Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt HINWEIS: Auch wenn es keine tariflich "festgelegte" Begrenzung der maximalen Anzahl Implantate gibt, behält sich der Versicherer immer das Recht vor, im Einzelfall medizinische Befunde und Röntgenaufnahmen anzufordern, um zu prüfen, wie viele Implantate aus medizinischer Sicht wirklich sinnvoll und notwendig sind. Es kann daher in Einzelfällen vorkommen, dass der Versicherer zu dem Ergebnis kommt, dass eine Versorgung in dem gewünschten (bzw. vom Zahnarzt vorgeschlagenen) Umfang nicht medizinisch notwendig ist.

Jedes Implantat ist ein Fremdkörper und stellt somit auch eine Belastung für den gesamten Körper dar - es dürfte daher auch für einen Laien verständlich sein, dass z.B. eine "Vollversorgung" mit Implantaten für 28 Zähne niemals sinnvoll bzw. medizinisch notwendig sein kann, wenn man auch mit weniger Implantaten eine ausreichende Grundlage zur ordentlichen Verankerung von weiterem Zahnersatz (z.B. Brücken oder Prothesen) schaffen kann.

---

17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Ja, erstattungsfähige Kosten pro Implantat sind tariflich nicht begrenzt!

---

18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja, sofern der vorhanden Kieferknochen für das Setzen von Implantaten nicht ausreicht, sind die Leistungen für einen medizinisch notwendigen Knochenaufbau mit im Versicherungsumfang enthalten. Da knochenaufbauende Maßnahmen in der GOZ nicht vorgesehen sind, muss der Behandler hier auf Ziffern der GOÄ zurückgreifen. Für den autologen Aufbau mit körpereigenem Knochen kann Ziffer 2255 GOÄ und für den alloplastischen Knochenaufbau mit Fremdmaterial (z. B. "Bio-Oss") Ziffer 2442 GOÄ berechnet werden (je Kieferhälfte).

---

19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

(Gesamterstattung in % inkl. minimaler Kassenleistung, Kasse zahlt hier nur ca. 40 € = soviel wie für eine einfache Amalgam-Kassenfüllung)?

Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit – nicht bei Füllungsaustausch aus ästhetischen Gründen!) Ja, 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, sofern eine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse erfolgt (egal wie hoch diese ausfällt).

Sofern keine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse erbracht wird, beträgt die Erstattungsleistung nur 50%.

Anmerkung dazu: im Regelfall kann der Zahnarzt auch bei Inlays einen geringen Zuschuss mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen (je nach Größe des Defektes sind das ca. zwischen 30 und 50 Euro pro Zahn).

---

20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Ja, keine tarifliche Begrenzung für die maximale Anzahl erstattungsfähiger Inlays / Onlays.

Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit – nicht bei Füllungsaustausch aus ästhetischen Gründen!)

---

21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Ja, keine tarifliche Begrenzung auf einen Höchstbetrag pro Inlay / Onlay.

Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit – nicht bei Füllungsaustausch aus ästhetischen Gründen.

---

22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, Leistung auch für Funktionsanalyse und –Therapie gemäß GOZ 800 bis 810, wenn diese im Zusammenhang mit einer Zahnersatz-Maßnahme stehen. Sofern in diesem Zusammenhang notwendige Röntgenaufnahmen nicht von der gesetzlichen Krankenkasse getragen werden, sind diese ebenfalls im Tarif Central prodent erstattungsfähig.

Für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen, die nicht im Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme durchgeführt werden (z.B. bei Aufbissschienen oder bei der CMD-Therapie), besteht kein Erstattungsanspruch.

---

23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Ja, alle bis inklusive 6er-Zahn. Keramische Verblendungen für die hinteren Backenzähne (7er) und die Weisheitszähne (8er) sind im Tarif prodent der Central nicht erstattungsfähig.

---

24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

90% für Material- und Laborkosten gemäß BEL-Liste, sofern eine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse nachgewiesen werden kann. Erfolgt keine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse, leistet die Central auch für die entstandenen Materialkosten nur 50%.

---

25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Nein, keine tariflichen Ausschlüsse

---

26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Hinweis: Natürlich ist es positiv, wenn keine Sanktion = Leistungskürzung bei Nichtvorlage eines HKP in den Bedingungen steht, wir empfehlen allerdings zum Selbstschutz vor Übervorteilungen generell bei allen Maßnahmen vorher einen HKP erstellen zu lassen (muss Kassenzahnarzt kostenlos machen – allerdings nicht bei reinen Privatleistungen).

Begründung: Wiederholte Tests von Verbraucherschützern haben erwiesen, dass 10 konsultierte Zahnärzte Kostenabweichungen oft von weit mehr als 100 % haben und Fehler in den Abrechnungen, nur durch vorherige Prüfung von HKP's vorher am konfliktfreiesten geklärt werden können.

Ja, keine tariflichen Nachteile, wenn der Kostenplan nicht vor Durchführung der Behandlung bei der Versicherung vorgelegt wird. Die Vorlage wird aber sowohl von uns als auch von der Central empfohlen.

---

27. Besonderheiten

Neben Zahnersatz sind im Tarif prodent auch die Kosten für plastische Zahnfüllungen (einschließlich vorbereitender und begleitender Maßnahmen) bis zu 75 Euro pro Zahn erstattungsfähig. Bereits begonnene, beabsichtigte oder angeratene Maßnahmen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

---

28. Sonstiges

Grundlage sind die Tarifbedingungen des Central prodent in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (RB/KK2008) und (TB/KK2008).

---