Clearment Klarvertrag DKV 85 - DBE

Bewertung des Clearment-Vertrages: DKV 85 - DBE

Erstattung funktioniert einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag DKV 85 - DBE im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Der Versicherungsvertrag ist zunächst auf die Dauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Er verlängert sich jeweils um ein weiteres Versicherungsjahr, wenn man ihn nicht fristgemäß kündigt.

Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt; es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Man kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von zwei Versicherungsjahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.

Bei den Tarifen D85 und DBE verzichten wir auf unser ordentliches Kündigungsrecht. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt, d.h. die Regelungen im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) z.B. bei Anzeigepflichtverletzung (Obliegenheit), Zahlungsverzug bei Erst- und Folgeprämie usw. bleiben weiterhin gültig.

Eine (beitragspflichtige, große) Anwartschaftsversicherung ist grundsätzlich möglich. Eine beitragsfreie Ruhezeit z.B. wegen Arbeitslosigkeit ist in der Ergänzungsversicherung nicht möglich.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeiten für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie für die Tarife D 85 bzw. DBE betragen 8 Monate.

Der Erlass ist aufgrund ärztlicher Untersuchung möglich.
Bei Tarif DBE wird auf die Wartezeit für die professionelle Zahnreinigung verzichtet.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

D85: 3-jährige Staffel

Die Leistungen für Einlagefüllungen, dentinadhäsive Füllungen, Zahnkronen, Zahnersatz (z.B. Brücken, Prothesen), implantologische Leistungen einschl. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien sind insgesamt begrenzt auf:

• 500 € im 1. Vers.-Jahr


• 1.000 € im 1. + 2. Vers.-Jahr


• 1.500 €in den ersten 3 Vers.-Jahren

Die Begrenzungen entfallen bei Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.

Tarif DBE: keine Staffel, aber Summenbegrenzung:

• für KFO: 1.500 EUR je Versicherungsfall


• für PZR: 150 EUR bzw. 200 EUR pro Kalenderjahr

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Erstattungsfähig sind die bedingungsgemäßen Leistungen soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Ja, gegen Zahlung eines Risikozuschlages (D85=4€ je fehlendem nicht ersetzten Zahn) und wenn der Ersatz bei Vertragsabschluss noch nicht begonnen wurde bzw. angeraten oder beabsichtigt ist.

Diese Regelung ist möglich bei bis zu 3 fehlenden nicht ersetzten Zähnen. Bei mehr fehlenden, nicht ersetzten Zähnen wird der Versicherungsschutz abgelehnt.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die AVB den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und der für die DKV und der für die Victoria zuständige unabhängige Treuhänder (s. auch Präambel) die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Tarif D85:

Erstattungen erfolgen nur unter der Voraussetzung, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zuvor ihre Pflichtleistung erbracht hat.

Tarif DBE:

Wir erstatten aus dem DBE soweit die GKV hierfür keine Leistungen übernimmt. "Soweit" bei KFO, ebenso wie bei Parodontal- und Wurzelbehandlung bedeutet, dass wir

• in den Fällen, in denen die GKV keine Leistung erbringt und


• in dem Maße, in dem die GKV keine Leistungen erbringt vertraglich Versicherungsschutz übernehmen.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

D85: Entscheidend für D85 ist, ob die Vorleistung der GKV erbracht wird. Ansonsten erfolgt keine Leistung.

DBE: Leistungen für PZR können auch von Zahnärzten ohne Kassenzulassung erbracht werden. Bei den anderen Leistungen ist der Nachweis, inwieweit die GKV geleistet hätte, problematisch.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Tarif DBE: Wir erstatten aus dem DBE (für Kinder) "soweit die GKV hierfür keine Leistungen übernimmt". "Soweit" bei KFO bedeutet, ebenso wie bei Parodontal- und Wurzelbehandlung, dass wir leisten- in den Fällen, in denen die GKV keine Leistung erbringt (bei KFO KIG 1 und 2) und in dem Maße, in dem die GKV keine Leistungen erbringt (bei KFO also "Mehrkosten" bei KIG 3 bis 5).
Die erstattungsfähigen Aufwendungen, deren Art und Umfang sich im Einzelnen aus den Tarifbedingungen ergeben, werden zu 100% ersetzt, höchstens jedoch 1.500 EUR je Versicherungsfall.

Nicht erstattungsfähig ist der Eigenanteil, der dadurch entsteht, dass die versicherte Person eine zu Lasten der GKV durchgeführte kieferorthopädische Maßnahme nicht beendet.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Wir leisten für Zahnbehandlung sowohl aus D85 wie auch aus DBE. Die Leistungen sind jeweils detailliert abgegrenzt.

D85: dentinadhäsive Füllungen, Inlays

DBE: Endodontie(Wurzelbehandlung), Paradontologische Leistungen

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Tarif DBE: Endodontie(Wurzelbehandlung), Paradontologische Leistungen: 100%

Tarif D85: dentinadhäsive Füllungen, Inlays: 85% incl. Leistung der GKV

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Tarif DBE: 100%, d.h. je PZR 75 EUR bzw. 100 EUR bei Behandlung durch unsere Partnerzahnärzte (max. 2 x pro Kalenderjahr)

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnkronen, Zahnersatz (z.B. Brücken, Prothesen) einschließlich implantatgetragenem Zahnersatz, implantologische Leistungen, Wiederherstellung von Zahnkronen und Zahnersatz, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zusammen mit den Leistungen der GKV zu 85% ersetzt. Werden die zahnärztlichen Maßnahmen ausschließlich von mit uns kooperierenden Zahnärzten durchgeführt, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz um 5%-Punkte auf 90%.

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15. Leistung für Implantate?

Implantate gehören im D85 zur zahnärztlichen Heilbehandlung - also gelten die üblichen %-Sätze (85/90%).

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Implantate gehören im D85 zur zahnärztlichen Heilbehandlung - also gelten die üblichen %-Sätze (85/90%). Es gibt bedingungsmäßig keine Einschränkung auf Anzahl pro Kiefer. Es gibt aber z.B. Empfehlungen der DGZMK - Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, an denen wir uns bei der Frage, wie viel Implantate sind medizinisch notwendig, orientieren.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Nein, ohne Begrenzung, siehe Antworten Nr. 18/19

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja, unter Versicherungsschutz stehen medizinisch notwendige implantologische Leistungen hierunter fällt auch ein ggf. medizinisch notwendiger Knochenaufbau.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

nach Größe des Defektes sind das ca. zwischen 30 und 50 Euro pro Zahn).

Tarif D85:
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zusammen mit den Leistungen der GKV zu 85% ersetzt. Werden die zahnärztlichen Maßnahmen ausschließlich von mit uns kooperierenden Zahnärzten durchgeführt, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz um 5%-Punkte auf 90%.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

keine Begrenzung

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

keine Begrenzung

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Nein.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

bis Zahn Nr. 6

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Tarif D85:
Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, werden erstattet soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlich Krankenversicherten) berechnet sind und bei zahnärztlichen Leistungen anfallen, die bei Tarif D85 unter Versicherungsschutz stehen.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zusammen mit den Leistungen der GKV zu 85% ersetzt. Werden die zahnärztlichen Maßnahmen ausschließlich von mit uns kooperierenden Zahnärzten durchgeführt, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz um 5%-Punkte auf 90%.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Es sind explizit keine Ausschlüsse in den Tarifbedingungen genannt.

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

wir empfehlen, vor der eigentlichen Behandlung einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorzulegen. Man erhält dann eine Mitteilung über die Versicherungsleistung. Die Bedingungen enthalten aber keine Verpflichtung, es gibt auch keine Sanktionen.

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27. Besonderheiten

Tarif DBE:
Ist nach Art der Schaden mit Unisex-Beiträgen und nur 2 Altersgruppen kalkuliert (Kinder bis 19 und ab 20).

• Zahnprophylaxe: Standard 2 mal jährlich 75€, Top Erhöhung der Leistung auf 2 mal 100C bei Durchführung der PZR bei einem Partnerzahnarzt


• KFO-Leistung Kinder alle KIG-Stufen Tarif D85:


• Nach Art der Leben kalkuliert mit Aufbau Alterungsrückstellung ab Alter 0

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28. Sonstiges

Grundlage für die Auszahlung der Versicherungsleistungen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen.
Werden die monatlichen Beitragsraten im Lastschriftverfahren im Voraus gezahlt, erhält man einen Beitragsnachlass von 3% bei einer Vorauszahlung für 12 Vertragsmonate, 2% bei einer Vorauszahlung für 6 Vertragsmonate.

Kombinierbarkeit D85/DBE: Beide Tarife können unabhängig voneinander abgeschlossen werden oder auch zusammen. Der Kunde kann nach seinen Bedürfnissen wählen.

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