Clearment Klarvertrag Ergo Direkt Dentigent (ZAB+ZAE und ZBB+ZBE)

Bewertung des Clearment-Vertrages: Ergo Direkt Dentigent (ZAB+ZAE und ZBB+ZBE)

Erstattung funktioniert einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag Ergo Direkt Dentigent (ZAB+ZAE und ZBB+ZBE) im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Bei ERGO Direkt Versicherungen richtet sich das Versicherungsjahr nach dem Vertragsbeginn. Das erste Versicherungsjahr endet somit nicht am Ende des Kalenderjahres sondern ein Jahr nach Vertragsbeginn.

Es gibt keine Mindestvertragsdauer.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, das Versicherungsverhältnis ohne Einhaltung einer Frist zum Ende eines jeden Kalendermonats in Textform zu kündigen.

Beendigung des Vertrages/Kündigung – Unter welchen Voraussetzungen kann der Versicherer den Vertrag kündigen. Zahlungsverzug, Schadenssumme usw.?

Ergo Direkt Versicherungen haben in den Bedingungen auf ein ordentliches Kündigungsrecht verzichtet. Das Versicherungsverhältnis kann somit nur außerordentlich (z.B. bei nicht rechtzeitiger Beitragszahlung) gekündigt werden.

Arbeitslosigkeit/Zahlungsschwierigkeiten – welche Möglichkeiten gibt es den Vertrag aufrechtzuerhalten. (z.B. Ruhen, Beitragsfreiheit)
Keine.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Es gibt keine Wartezeiten.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Der-Zahn-Premium-Tarif besteht aus vier Einzeltarifen (ZAB, ZAE, ZBB und ZBE).

In jedem Tarif gibt es je versicherter Person folgende Leistungsbegrenzungen:

• Im ersten Versicherungsjahr maximal 250,00 Euro.
  Innerhalb der ersten zwei Versicherungsjahre zusammen maximal 500,00 Euro.


• Innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre zusammen maximal 750,00 Euro.


• Innerhalb der ersten vier Versicherungsjahre zusammen maximal 1.000,00 Euro.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Bis zum Satz 3,5 mit Begründung.

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Fehlende, noch nicht ersetzte Zähne können nicht versichert werden.
Der Tarif hat keine Gesundheitsprüfung, deshalb wird auch kein Zuschlag erhoben.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Die Erstattungshöhe wird dem Kunden unter Anrechnung der GKV-Leistung garantiert.
Sinkt die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, so werden trotzdem die genannten Prozentsätze an den Kunden erstattet. Die Differenz zur Kassenleistung tragen ERGO Direkt Versicherungen.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Eine Vorleistung der GKV wird stets geprüft.

• Falls eine Zahn-Ersatz-Maßnahme z.B. im Ausland vorgenommen wird und die Kasse keine Vorleistung erbringt, werden pauschal 35 Prozent abgezogen.


• Für Zahn-Erhalt-Maßnahmen gibt es diesen Pauschalabzug nicht. Somit werden bei einer Zahn-Erhalt-Maßnahme, ohne Vorleistung der Kasse, 100 Prozent der Kosten übernommen.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Ja. Bei Zahn-Ersatz-Maßnahmen werden jedoch 35 Prozent von der Leistung als "Quasi"-Vorleistung der Kasse abgezogen.
Bei Zahn-Erhalt-Maßnahmen müssen niedergelassene approbierte Zahnärzte die Leistung erbringen.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Für den Bereich Kieferorthopädie sind keine Leistungen vorgesehen.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Im Premium Tarif werden Leistungen erbracht, wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungsschutz medizinisch notwendige Zahnerhalt-Maßnahmen erstmals angeraten und durchgeführt wurden.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Bei Zahn-Erhalt-Maßnahmen werden einschließlich der anrechenbarer Vorleistungen der gesetzlichen Krankenkasse sowie Erstattungen Dritter 100 Prozent der verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen geleistet für:

• Einlagefüllungen (Inlays und Onlays),


• Kunststofffüllungen,


• Knirscherschienen und die damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien sowie die damit verbundenen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen.


• Wurzelbehandlungen,


• Parodontosebehandlungen und die damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien


• zahnmedizinische Individualprophylaxe-Maßnahmen

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Im Tarif ZBB zwerden bis zu 50 € pro Versicherungsjahr gezahlt.

Im Tarif ZBE, der Betrag, der 50 € übersteigt. Im Premium-Tarif sind beide Tarife enthalten.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Für eine Zahnerstaz-Maßnahme zahlen ERGO Direkt Versicherungen im Premium-Tarif 90 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen einschließlich der anrechenbarer Vorleistungen der gesetzlichen Krankenkasse sowie Erstattungen Dritter, wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten und durchgeführt wurden.

Zahnersatz-Maßnahmen sind:

• Kronen,


• Brücken,


• Prothesen,


• implantatgetragener Zahnersatz und Implantate,

einschließlich

• notwendig werdender Reparaturen des Zahnersatzes zur Wiederherstellung dessen
  Funktionsfähigkeit,


• der Eingliederung von Provisorien,


• Aufbissbehelfen und Schienen (ausgenommen Knirscherschienen),


• vorbereitender diagnostischer, therapeutischer, funktionstherapeutischer und
  funktionsanalytischer Leistungen im unmittelbaren Zusammenhang mit der Zahnersatz-Maßnahme,


• zahntechnischer Laborarbeiten und Materialien.

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15. Leistung für Implantate?

Da dies eine Zahn-Ersatz-Maßnahme ist, gilt die dort genannte Erstattungsleistung (siehe Ziffer 14).

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Die Anzahl der Implantate, für die geleistet wird ist, ist unbegrenzt.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Grundsätzich ist der Betrag pro Implatat nicht begrenzt. Jedoch gelten die Leistungs-Begrenzungen in den ersten vier Versicherungsjahren, die Deckelung auf 90 Prozent und der Satz 3,5 mit Begründung nach GOZ/GOÄ.

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Inlays und Onlays sind Einlagefüllungen für die ERGO Direkt Versicherungen im Rahmen der Zahn-Erhalt-Maßnahmen, inklusive der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung soweit den Erstattungen Dritter, 100 Pozent leisten.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Ja, wenn Inlays/Onlays medizinisch notwendig sind.

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, wenn diese im Zusammenhang mit medizinisch notwendigen Maßnahmen stehen.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Die Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich gilt ohne Einschränkung. D.h. auch wenn die Kasse den Verblendbereich bis zu einer bestimmten Zahn-Nr. einschränkt leisten ERGO Direkt Versicherungen, bei medizinischer Notwendigkeit, auch für die übrigen Bereiche.

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Sie werden zusammen mit den Kosten für die Zahn-Ersatz-Maßnahme in Höhe von 90 Prozent einschließlich der erstattungsfähigen Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Erstattungen Dritter übernommen.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Ja, für kieferorthopädische Leistungen und kosmetische Zahnbehandlungen.

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Ja.

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27. Besonderheiten

keine Gesundheitsprüfung, keine Wartezeit
keine Leistungsbegrenzung nach einem Unfall
schnelle Zahlung der Leistung innerhalb von 10 Werktagen
monatliche Vertragskündigung möglich

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