Clearment Klarvertrag Gothaer MediProphy + KEZ & MediDent + MediProphy

Der Clearment Klartext-Vertrag Gothaer MediProphy + KEZ & MediDent + MediProphy im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Versicherungsjahre. Bei unterjährigem Beginn endet das
erste Versicherungsjahr am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Danach gilt: Versicherungsjahr = Kalenderjahr.

Beispiel: Bei Abschluss zum 01.11.2011 läuft die Mindestvertragsdauer bis zum 31.12.2012 (Rumpfjahr + Folgejahr = 14 Monate Mindestvertragslaufzeit)

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Nach Ablauf der Mindestvertragsdauer kann der Versicherungsnehmer den Vertrag mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres ordentlich kündigen.

Bei einer Beitragsveränderung (MediProphy: nur Beitragserhöhung) kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerden der Änderung kündigen.

Erhöht sich der Beitrag bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters bzw. einer anderen
Altersgruppe, so kann der betroffene Vertragsteil (versicherte Person) binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens vom Versicherungsnehmer gekündigt werden.

Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne
versicherte Personen, so können diese das Versicherungsverhältnis auf Wunsch fortsetzen. Hierzu muss eine entsprechende Erklärung innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung abgegeben werden.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Tarif MediProphy: Es sind KEINE Wartezeiten einzuhalten.

Tarif KEZ: Die Wartezeit für Zahnersatz beträgt 8 Monate. Bei unfallbedingtem Zahnersatz entfällt die
Wartezeit.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Tarif MediProphy: Der Tarif sieht keine "gestaffelten Leistungen" (Zahnstaffel) vor. Die tariflichen Leistungen gelten - unabhängig von der Dauer des Versicherungsschutzes - ab Beginn. Im weitesten Sinne kann die Begrenzung für PZR (100 € p. a.) als dauerhafte Summenbegrenzung verstanden werden.

Tarif KEZ: Die erstattungsfähigen Aufwendungen sind zu Beginn der Versicherung begrenzt. In den ersten beiden Versicherungsjahren werden insgesamt max. 750 € geleistet, in den ersten drei Versicherungsjahren beträgt der Erstattunghöchstbetrag max. 1.500 €.

Bei einer zahnärztlichen Behandlung infolge eines Unfalls entfallen die Höchstsätze.

Ab dem vierten Versicherungsjahr - frühestens also nach 25 Monaten, spätestens nach 36 - sind die tariflichen Leistungen nicht mehr durch die anfänglichen Staffelungen / Summenbegrenzungen eingeschänkt.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Die privatzahnärztlichen Vergütungsanteile werden bis zu den Höchstsätzen (3,5fache Satz) der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geleistet. Bei einer Abrechnung oberhalb des Regelsatzes (2,3fache Satz) muss der Zahnarzt auf der Rechnung den Grund für die Überschreitung des Regelsatzes angeben.

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Tarif MediProphy: Bezogen auf die tariflichen Leistungsinhalte (Zahnbehandlung und -prophylaxe) sind "fehlende Zähne" risikounerheblich. Ab einschließlich vier fehlenden - noch nicht ersetzten - Zähnen erfolgt allerdings die Ablehnung des Antrags.

Tarif KEZ: Personen mit bis zu 3 fehlenden (noch nicht ersetzten) Zähnen können versichert werden.
Das Fehlen von lediglich einem Zahn ist ohne Konsequenzen möglich. Bei zwei oder drei fehlenden Zähnen werden Leistungsausschlüsse vereinbart ein. Beitragszuschläge sind nicht möglich bzw.
vorgesehen.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Tarif MediProphy: Sinkende GKV-Leistungen haben keinen Einfluss auf das Leistungsversprechen des Tarifs.

Tarif KEZ: Die tariflichen Leistungsinhalte sind dynamisch und fangen demzufolge etwaige Kürzungen
in der GKV-Vorleistung auf (z. B. Reduzierung von Festzuschüssen). Sollte die zwingend erforderliche
Vorleistung gravierend "zurückgefahren" werden, führen die erhöhten Leistungsausgaben zwangsläufig perspektivisch zu höheren Beiträgen.

Bei gegenwärtig noch nicht absehbaren und einschneidenden GKV-Änderungen müsste ggfs. §18 AB/KK2010 bzw. AB/KK 2009 angewendet werden.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Tarif MediProphy: Auch ohne GKV-Vorleistung werden die Zahnprophylaxemaßnahmen (PZR bis 100€ p. a., Versiegelung, Fluoridierung, Kariesdiagnostik …) erstattet. Aufwendungen für allgemeine, konservierende und chirurgische Leistungen einschließlich Röntgenleistungen und Leistungen bei
Erkrankung der Mundschleimhaut und des Paradontiums werden - ohne Nachweis einer GKV-Vorleistung - mit 80 % vergütet.

Tarif KEZ: Eine befundbezogenene Vorleistung der GKV ist Voraussetzung für eine tariflicheErstattung aus dem Tarif.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Der versicherten Person steht die Wahl unter der niedergelassenen approbierten Zahnärzten - auch OHNE Kassenzulassung - frei. Die tariflichen Leistungen ergeben sich u. a. aus Ziffer 9.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Die Tarife MediProphy und KEZ sehen keine Leistungen für Kieferorthopädie vor.

Im Ergänzungsversicherungsbereich der Gothaer Krankenversicherung AG sieht der Tarif MediTop 2 hierfür eine tarifliche Leistungserstattung vor.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Tarif MediProphy: Unter Zahnbehandlung zählen grundsätzlich die Aufwendungen für allgemeine,
konservierende (Ausnahme Inlays und Kronen) und chirurgische Leistungen einschließlich
Röntgenleistungen und Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Paradontiums.
Zusätzlich werden Zahnprophylaxe-maßnahmen (PZR bis 100 € p. a., Versiegelung, Fluoridierung, Speicheltest zur Keimbestimmung, Erstellung Mundhygienestatus und Kariesdiagnostik) aus dem Tarif erstattet.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Tarif MediProphy: 100 % nach GKV-Vorleistung für alle Leistungen (Zahnbehandlung) gem. Ziffer 14. Ohne Vorleistung werden 80 % vergütet.

Tarif KEZ: Sieht keine Leistungen für Zahnbehandlung vor.

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Tarif MediProphy: 100 % für alle Zahnprophylaxemaßnahmen (PZR bis 100 € p. a., Versiegelung,Fluoridierung, Speicheltest zur Keimbestimmung, Erstellung Mundhygienestatus und
Kariesdiagnostik) ). Eine GKV-Vorleistung ist nicht erforderlich.

Tarif KEZ: Sieht keine Leistungen für Zahnbehandlung / - prophylaxe vor.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Zahnersatz vor.

Tarif KEZ:
Jeweils unter Anrechnung der Vorleistung durch die GKV
Regelversorgung:
100 %
Privatzahnärztliche Behandlungen:
80 % bei nachgewiesener* 10-jähriger Vorsorge
75 % bei nachgewiesener* 5-jähriger Vorsorge
70 % ansonsten

*ununterbrochener

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15. Leistung für Implantate?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Implantate vor.

Tarif KEZ: Implantate sind tariflich erstattungsfähig. Als Aufwendungen für Implantate werden anerkannt: Gebühren für Heil- und Kostenplan, Anästhesie, funktionsanalytische und fkt-therapeutische Leistungen, implantologische Leistungen, Implantatkörper, implantatgetragener Zahnersatz, Material und Laborkosten.

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Implantate vor.

Tarif KEZ: Tariflich werden max. acht Implantate erstattet (max. 4 je Kiefer).

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Implantate vor.
Tarif KEZ: Der Tarif sieht keine summenmäßige Begrenzung für Implantate vor.

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Implantate vor.
Tarif KEZ: Knochenaufbaumaßnahmen sind tariflich nicht versichert.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Inlays / Onlays vor.
Es besteht ein tariflicher Leistungsanspuch.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Inlays / Onlays vor.
Tarif KEZ: Der Tarif sieht keine Begrenzung hinsichtlich der maximalen Anzahl erstattungsfähiger
Inlays / Onlays vor.

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Inlays / Onlays vor.
Tarif KEZ: Der Tarif sieht keine Begrenzung auf Höchstbeträge bei Inlays / Onlays vor.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Tarif KEZ: Die Kosten für die Verblendung der Zähne im sichtbaren Zahnbereich (bis einschließlich 6er Zähne) werden tariflich erstattet. Verblendungen für hintere Backenzähne (7er) und Weisheitszähne
(8er) sind nicht erstattungsfähig.

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Tarif MediProphy: Sieht keine Leistungen für Zahnersatz vor.

Tarif KEZ: Es besteht ein tariflicher Leistungsanspruch. Die tariflichen Erstattungssätze: Siehe u. a. Ziffer 14

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Tarif MediProphy: Aufwendungen für Inlays / Einlagefüllungen / Kronen sind nicht versichert (Leistungen in Tarif KEZ).

Tarif KEZ: Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen für augmentative Behandlungen (Knochenaufbau).

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Tarif KEZ: Die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes ist nicht zwingend erforderlich. Tarifliche Leistungsansprüche bleiben OHNE Konsequenzen / Sanktionen in voller Höhe erhalten. Dennoch:
Eine Prüfung im Vorfeld der angedachten Maßnahme ist zu empfehlen.

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27. Besonderheiten

Die Tarife MediProphy und KEZ können "bequem" online beantragt und abgeschlossen werden.Rechtsverbindlich und umgehend wird der beantragte Versicherungsschutz in "Echtzeit"umgesetzt.Der Aufwand für alle Beteiligten reduziert sich somit auf ein Minimum.

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28. Sonstiges

Grundlage sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AB/KK2009, AB/KK2010), sowie Teil III, der Tarif (MediProphy,KEZ).

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