Clearment Klarvertrag Janitos Dental Plus

Bewertung des Clearment-Vertrages: Janitos Dental Plus

Erstattung funktioniert einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag Janitos Dental Plus im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragslaufzeit beträgt zwei volle Jahre.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Eine Kündigung ist unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 3 Monaten erstmals zum Ende der Mindestvertragsdauer und danach jährlich jeweils zum Ende des Versicherungsjahres möglich.

Beispiel: Bei Beginn 1.09.10 kann (unter Einhaltung der Kündigungsfrist von 3 Monaten) erstmalig zum 31.08.12 gekündigt werden, danach ist eine Kündigung jeweils zum Ende des Versicherungsjahres (31.08.) möglich.

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeiten für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie betragen 8 Monate. Sie entfallen bei Unfällen.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Ja, die Erstattung von Aufwendungen für Zahnersatz ist begrenzt auf einen Betrag von höchstens

• 1.000 Euro in den ersten 12 Monaten,


• 2.000 Euro in den ersten 24 Monaten,


• 3.000 Euro in den ersten 36 Monaten und


• 4.000 Euro in den ersten 48 Monaten


• ab Versicherungsbeginn nach Tarif JA dental plus.

Eine generelle, dauerhafte Leistungsbegrenzung sieht der Tarif für Zahnersatz nicht vor, so dass ab dem 5. Versicherungsjahr ohne Begrenzung geleistet wird.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Der Tarif leistet bis zu den Höchstsätzen (3,5fache Satz) der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Bei einer Abrechnung oberhalb des Regelsatzes (2,3fache Satz) muss der Zahnarzt auf der Rechnung den Grund für die Überschreitung des Regelsatzes angeben.

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Ja, bei bis zu drei fehlenden Zähnen kann eine Zahnzusatzversicherung bei Janitos abgeschlossen werden. Fehlende Zähne sich dann mitversichert. Bei 2 oder 3 fehlenden Zähnen gelten für die ersten 48 Monate dann jedoch abweichende Leistungsstaffeln.

Als fehlende Zähne gelten Zähne (außer Weißheitszähne/Milchzähne), die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden und bei denen kein physiologischer Lückenschluss besteht.

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Bei Änderungen der Leistungen der GKV oder bei Änderungen der gesetzlichen Vergütungsregelungen für Zahnärzte oder Ärzte, die unmittelbar Auswirkungen auf die tariflichen Leistungen haben, ist Janitos berechtigt, die tariflichen Leistungen den veränderten Verhältnissen anzupassen.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Nein, der Tarif leistet auch dann, wenn die GKV keine Leistungen erbringt. Werden jedoch für die gewählte Versorgung grundsätzlich zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen, z.B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung aufgesucht wird, ist der Erstattungsbetrag auf 50 % der tariflichen Leistungen begrenzt.

Hinweis: Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV besteht grundsätzlich immer. Die GKV erbringt diese Leistung aber nur dann, wenn die Behandlung von einem Vertragszahnarzt durchgeführt wird.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Ja, der Tarif leistet auch bei Inanspruchnahme eines Privat-Zahnarztes. Werden jedoch für die gewählte Versorgung grundsätzlich zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen, ist der Erstattungsbetrag auf 50 % der tariflichen Leistungen begrenzt.

Hinweis: Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV besteht grundsätzlich immer. Die GKV erbringt diese Leistung aber nur dann, wenn die Behandlung von einem Vertragszahnarzt durchgeführt wird.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Aus Tarif JA dental plus werden 80% der Aufwendungen erstattet, wenn für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht und die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wurde.
Die Indikationen für die GKV-Kostenübernahme der kieferorthopädischen Behandlung sind in den KFO-Richtlinien festgelegt. Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen - je nach Schwere - in sog. „Kieferorthopädische Indikationsgruppen“(KIG).

Bei Einstufung in eine der Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen ist keine tarifliche Leistung vorgesehen. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV (Einstufung in KIG 2) werden 80 % der Aufwendungen erstattet. Der Ersatz von Aufwendungen ist während der Vertragslaufzeit auf einen Rechnungsbetrag von insgesamt höchstens 5.000,- Euro(also max. 4.000,- € Erstattung) begrenzt. Für die ersten 48 Monate sieht der Tarif zudem eine Leistungsstaffelung vor.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Als Zahnbehandlung im Sinne der Tarifbedingungen gelten

• Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen,


• Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,


• Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen.

Ersetzt werden 100% der Aufwendungen. Sofern die Behandlung aber im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, werden Aufwendungen nicht ersetzt. Ein Leistungsanspruch besteht also nur dann, wenn für die Behandlung keine Leistungspflicht der GKV besteht.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

Sofern der Tarif für die konkrete Zahnbehandlungsmaßnahme leistet (vgl. Punkt 11), werden die Aufwendungen zu 100% erstattet.

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Für Zahnprophylaxe/prof. Zahnreinigung werden 90% der Aufwendungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 100 € je Versicherungsjahr erstattet. Der Höchstbetrag kann auch in mehreren Teilbeträge ausgeschöpft werden. Für die prof. Zahnreinigung wird auch eine Pauschalrechnung anerkannt.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

Für Zahnersatz werden ersetzt

• 100% der Aufwendungen, sofern nur die Regelversorgung der GKV in Anspruch genommen wurde.

Bei höherwertigen Versorgungsformen werden ersetzt

• 90% der Aufwendungen, wenn durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 10 Jahren vor Behandlungsbeginn nachgewiesen werden kann;


• 85% der Aufwendungen, wenn durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 Jahren vor Behandlungsbeginn nachgewiesen werden kann;


• 80% der Aufwendungen, wenn die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen in weniger als 5 Jahren vor Behandlungsbeginn oder gar nicht nachgewiesen werden kann.

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15. Leistung für Implantate?

Implantate zählen zu den Zahnersatzleistungen. Ersetzt werden - je nach nachgewiesener Vorsorge - bis zu 90% der Aufwendungen (vgl. Punkt 17).

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Ja, die Anzahl der Implantate ist tariflich nicht eingeschränkt.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Ja, der Tarif sieht keine summenmäßige Begrenzung für Implantate vor.

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja, versichert sind implantologische Leistungen einschließlich der damit in Zusammenhang stehenden chirurgischen Leistungen und der Suprakonstruktionen.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Ja, Inlays und Onlays gelten tariflich als Zahnersatz. Die Aufwendungen werden bis zu 90% erstattet.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Ja, der Tarif sieht keine zahlenmäßige Begrenzung für Inlays / Onlays vor.

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Ja, der Tarif sieht keine zahlenmäßige Begrenzung für Inlays / Onlays vor.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, Leistungen werden auch für Funktionsanalyse und –Therapie gemäß GOZ 800 bis 810 er bracht, wenn diese im Zusammenhang mit einer Zahnersatz-Maßnahme stehen (jeweils zu dem Erstattungssatz der Zahnersatzmaßnahme). Sofern in diesem Zusammenhang notwendige Röntgenaufnahmen nicht von der GKV getragen werden, sind diese ebenfalls erstattungsfähig.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Der Tarif sieht für Verblendungen im Seitenzahnbereich keine Einschränkungen vor, so dass grundsätzlich auch für 8er Zähne (Weisheitszähne) geleistet wird.

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

Material- und Laborkosten werden zum jeweils maßgebenden Erstattungssatz der Hauptleistung erstattet.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Nein, Tarif JA dental plus enthält keine Auflistung von Leistungen, die explizit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Nein, wenn der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag bei Leistungen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie 1.000,- Euro übersteigt, ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen.

Wird die Maßnahme ohne vorherige Genehmigung des Versicherers durchgeführt, werden die 1.000,- Euro übersteigenden Aufwendungen zu 50% der tariflichen Leistungen ersetzt.

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27. Besonderheiten

Aufwendungen für Kunststofffüllungen bzw. für dentinadhäsiven Konstruktionen gelten als Zahnersatz und werden - abhängig von der nachgewiesenen Vorsorge - bis zu einem Erstattungssatz in Höhe von 90% ersetzt.

Leistungen der GKV (Zuschuss für eine entsprechende Amalgamfüllung) werden auf die tariflichen Leistungen angerechnet. Bei der Abrechung werden entweder die Gebührenziffern für Füllungen (Ziffern 205, 207, 209, 211 GOZ) oder Analogberechnungen der Gebührenziffern für Inlays (Ziffern 215 bis 217 GOZ), jeweils bis zum 3,5fachen Steigerungsfaktor, anerkannt.

Im Rahmen einer nach dem Tarif erstattungsfähigen Zahnbehandlung oder Zahnersatzmaßnahme werden Aufwendungen für eine Akupunktur zur Schmerzbehandlung und bei der Anästhesie sowie Aufwendungen für die Durchführung einer Vollnarkose bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 250,- Euro innerhalb eines Versicherungsjahres ersetzt.

Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden gemäß des dem Tarif beiliegenden Preis- und Leistungsverzeichnisses zum jeweils maßgebenden Erstattungssatz der Hauptleistung (z.B. Regelversorgung 100%) erstattet. Das Preis- und Leistungsverzeichnis kann an die Preisentwicklung angepasst werden.

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28. Sonstiges

Der Tarif sieht keine Bildung von Alterungsrückstellungen vor. Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach dem erreichten Alter. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem laufenden Kalenderjahr. Führt die Erhöhung des erreichten Alters zu Beginn eines Kalenderjahres zu einem Wechsel in eine höhere Beitragsgruppe, ist ab Beginn dieses Kalenderjahres der für die höhere Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen.

Die von Janiots unter "Klarvertrag" gemachten Angaben zu den tariflichen Leistungen sind verbindlich. Im Übrigen gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Krankheitskostenversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/JS) in Verbindung mit den Tarifbedingungen des Tarifes JA dental plus.

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