Clearment Klarvertrag Nürnberger ZP80

Bewertung des Clearment-Vertrages: Nürnberger ZP80

Erstattung funktioniert einwandfrei. (von: Hans Waizmann)

Der Clearment Klartext-Vertrag Nürnberger ZP80 im Detail

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?

Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Jahre. Versicherungsjahr ist dabei das Kalenderjahr. Das erste Versicherungsjahr endet am 31.12. des entsprechenden Kalenderjahres.

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2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?

Nach Einhaltung der Mindestvertragsdauer können Sie jederzeit jährlich mit Einhaltung einer Frist von 3 Monaten zum Ende jeden Kalenderjahres kündigen. Wenn Beginn beispielsweise der 1.3.2008 war, dann wäre eine Kündigung erstmals per 31.12.2009 möglich (mit Einhaltung der 3-monatigen Kündigungsfrist).

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3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?

Die Wartezeit beträgt 8 Monate. Bei unfallbedingtem Zahnersatz entfällt die Wartezeit.

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4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?

Die Leistungen sind in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt: im 1. Versicherungsjahr maximal 500 Euro, im 2. Versicherungsjahr maximal 500 Euro, im 3. Versicherungsjahr maximal 750 Euro Leistung. Ab dem 4. Versicherungsjahr wird tariflich unbegrenzt geleistet. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Bei unfallbedingtem Zahnersatz entfallen die Begrenzungen.

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5. Bis zu welchem Satz der GOZ / GOÄ wird prinzipiell geleistet?

Bis zu den Höchstsätzen der GOZ / GOÄ (Gebührenordnung für Zahnärzte: Regelhöchstsatz 2,3-fach,mit Begründung bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ).

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6. Können fehlende Zähne mitversichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?

Grundsätzlich ja, sofern die fehlenden Zähne vor Abschluss noch nicht zum Ersatz vom Zahnarzt angeraten oder geplant waren, dann können bis zu 5 fehlende Zähne gegen einen Zuschlag von jeweils 20% (also max. 100%) im ZP80 mit versichert werden. Alternativ ist ein Leistungsausschluss aller fehlender Zähne möglich (ggf. auch mehr als 5 fehlende Zähne).

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7. Gesundheitsreformtauglichkeit -> wie sind die Tarifleistungen zu bewerten, wenn im Zuge künftiger Reformen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Abk.: GKV) weiter sinken?

Die Tarifleistungen werden für medizinisch notwendige Behandlungen auch dann erbracht, wenn im Zuge weiterer Reformen GKV-Leistungen wegfallen oder gekürzt werden. Es ist dann aufgrund der veränderten Kalkulationsbasis notgedrungen mit Beitragserhöhungen zu rechnen.

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8. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?

Nein. Die Nürnberger leistet für medizinisch notwendige Behandlungen grundsätzlich auch dann, wenn die GKV dafür keine Leistungen mehr vorsieht.

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9. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?

Ja, die Nürnberger leistet ohne Einschränkungen auch dann, wenn ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung aufgesucht wird.

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10. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie (KfO)?

Der Tarif sieht keine Leistungen für kieferorthopädische Maßnahmen vor.

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11. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?

Die Nürnberger leistet neben Zahnersatz auch für hochwertige Kunststofffüllungen (z.B. dentinadhäsive Rekonstruktionen).

Darüber hinaus sieht der Tarif keine Leistungen für Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung o. ä.) vor. Die Nürnberger führt Kunststofffüllungen in den Tarifbedingungen als Zahnersatz an.

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12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?

80% speziell für hochwertige Kunststofffüllungen. Bei der Abrechnung von hochwertigen Kunststofffüllungen hat der Zahnarzt verschiedene Möglichkeiten: Er kann anhand der normalen Füllungspositionen (GOZ 205, 207, 209, 211) abrechnen.

Bei sog. "dentinadhäsiven Rekonstruktionen" ist eine Analogberechnung gemäß der GOZ-Positionen 215, 216 und 217 möglich - allerdings erkennt die Nürnberger hier maximal den 2,3fachen Satz der GOZ an. Zusätzlich erkennt die Nürnberger auch eine Abrechnung der GOZ- Ziffer 204 (Kofferdam), sowie die Berechnung einer evtl. notwendigen Anästhesie an.

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13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?

Der Tarif Nürnberger ZP80 sieht keine Leistungen für Prophylaxe vor.

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14. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?

80% Erstattung für Zahnersatz inkl. Festzuschuss der GKV (Leistung z. B. für (Teil-)Kronen, Brücken, Implantate, Stiftzähne, Prothesen, sogar inkl. Inlays und Onlays).

Die Höhe der Leistung ist nicht abhängig von der Führung des Bonusheftes. Die Leistung ist mindestens so hoch wie die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (abgesehen von den Leistungsbegrenzungen in den ersten 3 Jahren).

Sofern also die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse mehr als 40% der Gesamtkosten beträgt, kann man auch auf eine höhere Gesamtleistung als 80% kommen.

Dieser Fall dürfte allerdings in der Praxis eine eher untergeordnete Rolle spielen, da der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse bei hochwertigem Zahnersatz im Verhältnis zu den Gesamtkosten eher gering ausfällt (10 bis 30% ca.).

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15. Leistung für Implantate?

Ja, 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen.

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16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?

Ja, Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt.

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17. Der max. erstattungsfähige Betrag pro Implantat ist nicht begrenzt?

Ja, erstattungsfähige Kosten pro Implantat sind tariflich nicht begrenzt!

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18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden ?

Ja, die Leistungen für einen medizinisch notwendigen Knochenaufbau sind mit im Versicherungsumfang enthalten.

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19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet und ggf. in welcher Höhe? (Die Gesamterstattung in % beinhaltet bei In/Onlays eine minimale Kassenleistung, regelmäßig nur ca. 30 bis 50 €).

Ja, 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen.

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20. Anzahl Inlays nicht begrenzt?

Ja, keine tarifliche Begrenzung für die maximale Anzahl erstattungsfähiger Inlays / Onlays.

Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit nicht bei Austausch intakter Füllungen z. B. aus ästhetischen Gründen!)

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21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?

Ja, keine tarifliche Begrenzung auf einen Höchstbetrag pro Inlay / Onlay.

Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit nicht bei Austausch intakter Füllungen z. B. aus ästhetischen Gründen.

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22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen geleistet?

Ja, Leistung auch für Funktionsanalyse und Therapie gemäß GOZ 800 bis 810. Weitere in Zusammenhang mit Funktionsdiagnostik notwendige Leistungen wie z. B. Röntgenaufnahmen oder zusätzlich berechnungsfähige Materialkosten, sind ebenfalls im tariflichen Umfang erstattungsfähig.

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23. Leistung für Mehrkosten bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zu Zahn-Nr.:

Ja, alle bis 8er-Zahn (Weisheitszahn), also keine Begrenzung!!!

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24. Mit wieviel Prozent werden die Materialkosten für Zahnersatz erstattet?

80% angemessener Preise (das ist positiv zu werten, viele Tarife haben eine fest vorgegebene Labor- und Materialkostenliste, in der genau drin steht, wie viel jeweils maximal erstattungsfähig ist meist enthalten solche Listen von Versicherern zu geringe Preise). Erstattung sowohl für Material- und Laborkosten gemäß BEL-Liste als auch gem. BEB-Liste.

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25. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?

Der Austausch intakter plastischer Füllungen ist nicht versichert (da nicht medizinisch notwendig).

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26. Wird ohne Nachteile (z. B. Kürzung der tariflichen Erstattung) geleistet, wenn vor Behandlung kein Heil-und Kostenplan (= HKP) zur Genehmigung vorgelegt wird?

Hinweis: Natürlich ist es positiv, wenn keine Sanktion = Leistungskürzung bei Nichtvorlage eines HKP in den Bedingungen steht, wir empfehlen allerdings zum Selbstschutz vor Übervorteilungen generell bei allen Maßnahmen vorher einen HKP erstellen zu lassen (muss Kassenzahnarzt kostenlos machen allerdings nicht bei reinen Privatleistungen).

Begründung: Wiederholte Tests von Verbraucherschützern haben erwiesen, dass 10 konsultierte Zahnärzte Kostenabweichungen oft von weit mehr als 100 % haben und Fehler in den Abrechnungen, nur durch vorherige Prüfung von HKP's vorher am konfliktfreiesten geklärt werden können.

Ja, keine tariflichen Nachteile, wenn Kostenplan nicht vor Durchführung der Behandlung der Versicherung vorgelegt wird. Die Vorlage wird aber sowohl von uns als auch von der Nürnberger empfohlen.

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27. Besonderheiten

Die Erstattungsleistung ist (außerhalb der Höchstsätze in den ersten drei Versicherungsjahren) mindestens so hoch wie die GKV-Leistung.

Bei unterjährigem Beginn endet das 1. Versicherungsjahr bereits zum 31.12. des laufenden Jahres

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28. Sonstiges

Die Tarifbeschreibung entnehmen Sie bitte für den Tarif ZP80 den derzeitig gültigen Bedingungen, Druckstücknummer KV393_042006

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